肠瘘(fistula of intestine)是指肠管之间、肠管与其他脏器或者体外出现病理性通道,造成肠内容物流出肠腔,引起感染、体液丢失、营养不良和器官功能障碍等一系列病理生理改变。肠瘘可分为内瘘(internal fistula)和外瘘(external fistula)两类。
肠瘘是由什么原因引起的?肠瘘的常见原因有手术、创伤、腹腔感染、恶性肿瘤、放射线损伤、化疗以及肠道炎症与感染性疾病等方面。临床上肠外瘘主要发生在腹部手术后,是术后发生的一种严重并发症,主要的病因是术后腹腔感染,吻合口裂开、肠管血运不良造成吻合口瘘。小肠炎症、结核、肠道憩室炎、恶性肿瘤以及外伤伤道感染,腹腔炎症、脓肿也可直接穿破肠壁而引起肠瘘。有些为炎性肠病本身的并发症,如Crohn病引起的内瘘或外瘘。根据临床资料分析,肠瘘中以继发于腹腔脓肿、感染和手术后肠瘘最为多见,肠内瘘常见于恶性肿瘤。放射治疗和化疗也可导致肠瘘,比较少见。
1 腹壁有一个或多个瘘口,有肠液、胆汁、气体或食物排出,是肠外瘘的主要临床表现。手术后肠外瘘可于手术3~5天后出现症状,先有腹痛、腹胀及体温升高,继而出现局限性或弥漫性腹膜炎征象或腹内脓肿。由于瘘口流出液对组织的消化和腐蚀,再加上感染的存在,可引起瘘口部位皮肤糜烂或出血。 肠瘘2 肠外瘘发生后,由于大量消化液的丢失,病人可出现明显的水、电解质紊乱及酸碱代谢失衡。由于机体处于应激状态,分解代谢加强,可出现负氮平衡和低蛋白血症。严重且病程长者,由于营养物质吸收障碍及大量含氮物质从瘘口丢失,病人体重可明显下降、皮下脂肪消失或骨骼肌萎缩。 3 在肠外瘘发展期,可出现肠袢间脓肿、膈下脓肿或瘘口周围脓肿,由于这些感染常较隐蔽,且其发热、白细胞计数增加、腹部胀痛等常被原发病或手术的创伤等所掩盖,因此,很难在早期作出诊断及有效的引流。
瘘管造影:通过口服染料或者通过插入瘘口的导管或直接用注射器注入瘘管内,行瘘管造影。口服经过稀释的骨炭粉或亚甲蓝后,定时观察瘘口,记录骨炭粉或亚甲蓝排出的量和时间。如有染料经创口排出则瘘诊断明确;根据排出时间,可粗略估计瘘的部位;根据排出量的多少,可初步估计瘘口大小。瘘管造影有助于明确瘘的部位、大小、瘘管的长短、走行以及脓腔范围,还可了解与肠瘘相关的部分肠襻的情况。 1.腹部平片通过腹部立、卧平片检查了解有无肠梗阻,是否存在腹腔占位性病变。B超可以检查腹腔内有无脓肿及 其分布情况,了解有无胸腹水,有无腹腔实质器官的占位病变等,必要时可行B超引导下经皮穿刺引流。 2.消化道造影包括口服造影剂行全消化道造影和经腹壁瘘口行消化道造影,是诊断肠瘘的有效手段。 3.CT是临床诊断肠瘘及其并发腹腔和盆腔脓肿的理想方法。特别是通过口服胃肠造影剂,进行CT扫描,不仅可以明确肠道通畅情况和瘘管情况,还可协助进行术前评价,帮助确定手术时机。炎症粘连明显的肠管CT检查表现为肠管粘连成团,肠壁增厚和肠腔积液。此时手术,若进行广泛的粘连分离,不但不能完全分离粘连,
肠瘘应该如何预防? 1 病理性肠瘘于出院后3个月、半年复诊,检查原发病(肠结核、克隆病等)的情况。因创伤所致的肠瘘在有腹部症状时应来院诊治。 引流导管2 预防各种急慢性腹腔内炎症的发生。 3 掌握好手术时机,及时准确地手术治疗胃穿孔、阑尾炎、肠梗阻等疾病。 4 术中肠壁缝合要正确,避免损伤肠管及其血运。 5 避免腹腔内脓肿的发生。 5.1 治疗腹膜炎时取半卧位。 5.2 先用有效的抗生素。 5.3 充分吸引或彻底冲洗膈下区、腹腔、盆腔内贮存的漏出液或脓液。 5.4 放置引流管要恰当。 6 减少粘连性肠梗阻的发生。 6.1 及时正确的治疗腹腔炎症。 6.2 腹腔手术时止血要彻底,防止血肿形成。 6.3 尽量缩短肠等内容物暴露在腹腔外的时间和纱布敷料覆盖接触损伤腹膜的时间。 6.4洗净手套上的滑石粉,避免异物带入腹腔。 6.5 避免腹膜撕裂、缺损。 6.6 组织结扎要少。 6.7 正确放置腹腔引流物。
1.消化道穿孔 可突发剧烈的腹痛,腹部透视可发现膈下游离气体,具有腹膜炎的体征。2.肠道炎性疾病 包括细菌性痢疾、溃疡性结肠炎、克罗恩病等,这些疾病可出现腹痛、腹泻、黏液血便,结肠镜检查可资鉴别。3.结肠癌 两病的好发年龄相近,偶可同时存在,临床表现部分重叠,都可出现肠梗阻、出血、穿孔及瘘管形成等并发症。钡剂灌肠有助于鉴别,黏膜不规则,肠腔充盈缺损系结肠癌的放射学征象。结肠镜检查及黏膜活检对于结肠癌有诊断意义。4.结肠克罗恩病(Crohn’s disease) 结肠克罗恩病有腹痛、发热、外周血白细胞升高、腹部压痛、腹部包块等表现,瘘管形成是其特征,这些症状、体征与憩室炎相似。内镜和X线检查可发现铺路石样改变的黏膜,较深的溃疡,病灶呈;跳跃;样分布有助于鉴别。内镜下黏膜活检如发现非干酪性肉芽肿则有诊断价值。5.溃疡性结肠炎 可表现为发热、腹痛、血便,外周血白细胞增多,结肠镜下可见黏膜呈弥漫性炎症、充血、水肿。随病情发展,可出现糜烂、溃疡、假性息肉,溃疡之间残存黏膜萎缩,晚期有肠腔变窄,结肠袋消失等表现。病检可见杯状细胞减少及隐窝脓肿等改变。6.缺血性结肠炎 缺血性结肠炎好发于老年人,可与结肠憩室病同时发生。临床表现多为剧烈腹痛后解黑大便。钡剂灌肠检查见到特征性的拇指纹征象可诊断缺血性结肠炎。结肠镜检有助于诊断本病。
肠瘘容易与哪些疾病混淆?1.消化道穿孔可突发剧烈的腹痛,腹部透视可发现膈下游离气体,具有腹膜炎的体征。肠道炎性疾病包括细菌性痢疾、溃疡性结肠炎、克罗恩病等,这些疾病可出现腹痛、腹泻、黏液血便,结肠镜检查可资鉴别。结肠镜检查及黏膜活检对于结肠癌有诊断意义。 2.结肠克罗恩病(Crohn’sdisease)结肠克罗恩病有腹痛、发热、外周血白细胞升高、腹部压痛、腹部包块等表现,瘘管形成是其特征,这些症状、体征与憩室炎相似。内镜和X线检查可发现铺路石样改变的黏膜,较深的溃疡,病灶呈;跳跃;样分布有助于鉴别。内镜下黏膜活检如发现非干酪性肉芽肿则有诊断价值。.溃疡性结肠炎可表现为发热、腹痛、血便,外周血白细胞增多,结肠镜下可见黏膜呈弥漫性炎症、充血、水肿。随病情发展,可出现糜烂、溃疡、假性息肉,溃疡之间残存黏膜萎缩,晚期有肠腔变窄,结肠袋消失等表现。病检可见杯状细胞减少及隐窝脓肿等改变。
肠瘘可以并发哪些疾病? 1.肠瘘病人大多出现不同程度营养不良,可有低蛋白血症,水肿,消瘦,低钾,低钠,代谢性酸中毒等。2.肠瘘 病情进一步发展还可出现弥漫性腹膜炎,脓毒血症等,还可能存在一些与瘘发生相关的疾病,如消化道肿瘤,肠粘连,炎性肠病,重症胰腺炎以及多发性创伤。